5.1.2 下肢溃疡

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2021

Jiangan Zhang, Zhengzhou

定义

下肢慢性溃疡。 

病因和发病机理

1. 慢性静脉功能不全(CVI)导致60% ~ 70% 的下肢溃疡:

¤    单纯浅表静脉功能不全,如大隐静脉显著功能不全 (30%~40%)
¤    浅表合并深部静脉功能不全
¤    单纯深部静脉功能不全(60%~70%),常为血栓后综合征的表现之一,50%~60% 静脉溃疡患者伴血栓后综合征。

2. 10-20% 的患者同时合并CVI和外周动脉阻塞(PAO)。
3. 10%患者因单纯 PAO引起溃疡(常继发于胫部或腓部轻微外伤)。
Martorell 高血压性溃疡:一种特殊的动脉性溃疡,同时合并PAO和皮下高压性动脉病变。
4. 5~10% 的下肢溃疡是神经源性,如酗酒、代谢性疾病(如糖尿病)、麻风和神经梅毒。
5. 其他罕见的原因。 

症状

溃疡的临床表现:

¤    溃疡基底(坏死,上覆纤维性物质,肉芽肿性和上皮化)
¤    溃疡边界(隆起或扁平、上皮再生征、伴或不伴炎症、有脓疱的、潜行性、不规则或卵圆形)。
¤    溃疡周边皮肤(苍白或炎性,疼痛,皮温高的,上覆鳞屑的,萎缩性的,硬化性的、呈棕色的(含铁血黄素),白色的(白色萎缩)。 

部位

¤    静脉性溃疡:踝周且总累及踝正中部。
¤    动脉性溃疡:几乎总累及裸两侧。Martorell 溃疡:累及足背、胫前,或踝正中部。 

病程

慢性,复发性。 

并发症

可并发丹毒,溃疡是细菌的入侵部位,复发性丹毒常无症状。 

诊断

依据临床表现诊断。
静脉功能不全的确定:双功超声、多普勒超声和光电容积描记。
动脉功能不全的确定:灌注压检测、血管造影。 

鉴别诊断

下肢溃疡的鉴别诊断(VITAMIN C)
血管性(V) 静脉性
                    Martorell 高血压性动脉性溃疡
                    淋巴管性
                    血管炎
                    血液病:镰刀型红细胞贫血、地中海                       贫血
感染性(I)  细菌性,如臁疮、 分支杆菌病,如结                      核和麻风
                   寄生虫性,见于热带地区
                   真菌性,见于热带地区
外伤/物理性(T)
自身免疫性(A)如坏疽性脓皮病
代谢性/内分泌性(M)如类脂质渐进性坏死
医源性(I) 放射性皮炎,羟基脲所致溃疡
肿瘤性(N) 原发性:溃疡性皮肤肿瘤,如恶性黑素                    瘤、鳞状细胞癌基底细胞癌。
                    继发性 :皮肤转移癌,慢性溃疡的恶                    性变(鳞状细胞癌)
先天性(C) Klinefelter 综合征
                   静脉瓣膜发育不全

治疗

静脉溃疡:

促进静脉回流

¤    压迫
¤    硬化疗法
¤    剥离曲张的静脉
¤    选择性静脉手术
¤    纠正诱因(如贫血、低蛋白血症、其他饮食因素和糖尿病)

动脉溃疡:

改善动脉血流

¤    药物
¤    血管成形术
¤    放置支架, 分流术

局部治疗适用于所有溃疡

对于慢性创面需选择适当的时期进行治疗:

¤    清创术(外科手术或酶消化)
¤    湿润创面应促进肉芽形成
¤    对非闭合性、半湿润创面应促进上皮再生。 

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