梅毒
2.5.7 梅毒
同义词
定义
是一种慢性性传播疾病，可随病期逐渐进展，且伴系统性受累。
病因和发病机理
病原体为梅毒螺旋体：一种可运动的螺旋状微生物，在光学显微镜下不可见，在人工培养基上不生长。可通过皮肤和黏膜的微小损伤传播。
症状
潜伏期：三周。
一期梅毒：
原发皮损（硬下疳）为无痛性质硬的溃疡，含有大量螺旋体，合并腹股沟淋巴结肿大（区域性淋巴结病，但无粘连或者流脓）。3周后自行恢复。
1．生殖器硬下疳：
男性：阴茎龟头、包皮内板和冠状沟。
女性：阴唇，或者症状隐匿累及阴道或宫颈。
2．生殖器外硬下疳：口腔、肛门和手指。
二期梅毒：
血行播散
1．病变内含有大量梅毒螺旋体，并扩散至全身，发生于感染后10周至2年。
2．临床特点：前躯症状为肌肉疼痛，弥漫性淋巴结肿大，系统受累（肝炎、关节炎、虹膜睫状体炎或中枢神经系统受累）和梅毒皮肤黏膜损害。玫瑰疹表现为散在发疹性红斑（在免疫功能正常人群，脓疱或者溃疡少见），分布于躯干和掌跖（掌跖梅毒疹），扁平湿疣（外生殖器和腹股沟），口腔黏膜斑，特异性咽峡炎，斑片状脱发。
3．所有病变数月后可自行消退。
4．25％ 未治疗患者发生复发性皮疹：鳞屑性丘疹、银屑病样皮疹和痤疮样亚型（出色的模仿者）。
5．非特异性一般症状和脏器受累。
三期梅毒：
1．皮肤或皮下组织肉芽肿性皮损，是一种含有少量梅毒螺旋体的过敏反应，发生于25％ 未治疗梅毒患者，晚期结节性匐行性梅毒疹，舌部、口唇或上腭质软的肉芽肿（梅毒树胶肿）。
2．实质性脏器树胶肿（累及肝脏和肾脏）。
3．心血管受累：中等至大血管中层的肉芽肿性浸润，动脉中层炎可导致动脉瘤，常见于脑部血管。
4．中枢神经系统受累：视神经萎缩，瞳孔调节反射存在，光反射消失（Argyll-Robertson瞳孔），脑膜血管病变合并神经功能受损。
四期梅毒（后梅毒症状）：
1．7％ 非未治疗梅毒患者在感染十年至二十年后发展为四期。病变中含有极少量螺旋体。
2．脊髓痨（累及脊髓，有针刺样疼痛和神经功能障碍）或者全身麻痹（实质性神经性梅毒）（如累及大脑，可出现渐进性痴呆和全身麻痹）。
先天性梅毒（通过胎盘传染于胎儿）
1．发病率取决于母亲感染未经治疗的梅毒的时间：
母亲感染梅毒五年后受孕，新生儿感染率＜20%
母亲感染梅毒二至五年受孕，新生儿感染率大约为25%
母亲感染梅毒二年以内受孕，新生儿感染率大约为50%
2．妊娠三十周内的子宫内感染可导致流产，死产或者严重的先天性早期梅毒即早产梅毒：肝脾肿大、老人貌、鼻炎（梅毒性鼻黏膜炎）、口周放射状皱纹（Parrot皱纹）、间质性肺炎、溶血性贫血和Parrot假性麻痹（骨骺分离）。
3．先天性后期梅毒， 五至二十岁时发病：包括鞍鼻、军刀胫、Parrot皱纹、郝秦生三联征（螺丝刀样牙齿，角膜炎，迷路性疾病导致耳聋）。
并发症
二期至四期神经梅毒；合并HIV感染或免疫抑制患者的恶性梅毒。
诊断
1．一期梅毒：硬下疳取材暗视野显微镜下直接镜检，4至6周后作血清学检查
2．二期梅毒：血清学检查
3．三期和四期梅毒：血清学检查, 脑脊液和血清同时检查，有时需做组织病理检查 （树胶肿）
4．出现神经症状进行二期至四期梅毒脑脊液检查
5．妊娠前3个月强制性进行梅毒筛查
血清学试验的种类：
- 特异性血清学试验或确证试验（明确梅毒螺旋体抗体存在）。如果阳性提示患者正在或曾经感染梅毒螺旋体，阳性结果持续终身。
- 非特异性血清学试验，用于治疗随访（明确针对线粒体代谢产物心磷脂的抗体存在）。如果阳性提示患者有活动性感染，需要治疗。
6．筛查试验：梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）、荧光螺旋抗体吸收试验（FTA-ABS）和梅毒酶联免疫吸附法（查IgG或IgM）。
- 确证试验：荧光螺旋抗体吸收试验（FTA-ABS）和IgM检测。
- 区别是否需要治疗的试验：性病实验室试验（VDRL）和荧光螺旋抗体吸收试验（FTA-ABS）。
检测治疗成功：性病实验室试验（VDRL）滴度降低或转阴，每3个月检查至治疗后1年。
鉴别诊断
依赖于病期，相当复杂多变，“掌握了梅毒，就掌握了医学”。
治疗
1．治疗要求：血药浓度达0.03 IU /ml的青霉素静脉应用2周（由梅毒螺旋体缓慢的生命周期决定）
2．按病期治疗：
苄星青霉素240万单位，肌注。早期梅毒（1年内感染的所有临床类型）单剂一次治疗。晚期梅毒（感染超过1年或不定病期梅毒）每周一次，3周。
注意：Hoigné现象（由于注射晶状青霉素产生的小血管栓塞）
3．如果对青霉素过敏，用四环素200mg，每天1次，或者红霉素500mg，每天4次， 口服，早期梅毒共14 天，晚期梅毒21天。
4．神经梅毒: 青霉素G，4百万单位，每天6次，静脉注射共14 天。
注意：吉海反应（Jahrisch-Herxheimer反应）！治疗开始前一天口服50 mg 强的松进行预防。
Cases
Tests
- Which statements about Syphilis are true?
- Statement 1: It is only compulsory to treat Lues in advanced stages
- Which statements about Syphilis are true?
- Which statements about Syphilis are true?
- Which is/are the most important differential diagnosis to Lues I?
- Which of these statements apply to syphilis?
- Which is the standard treatment for uncomplicated primary syphilis?
- Statement 1 Only advanced syphilis must be treated
- Which answer correctly describes the primary lesion in syphilis?
- Statement 1 A Jarisch-Herxheimer reaction is most likely to occur in late primary syphilis or secondary syphilis
- Which statements are true?
- Which statements about Syphilis are true?
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