Casos simples
Case 57
Homem de 60 anos se queixa de mancha preta na unha do polegar esquerdo.
History
Há quanto tempo você tem essa mancha na unha?
Eu a notei pelo menos há 5 anos. Primeiro, pensei que fosse um hematoma. Sou mecânico e estou sempre esmagando o polegar. Mas essa mancha não desapareceu e continuou aumentando.
Um curso de meses ou anos é típico para este problema. Como a lesão é assintomática e se modifica lentamente, os pacientes freqüentemente consultam tarde demais.
Dói?
Não, não dói. Só começou a me incomodar, quando furou a unha, 2 meses atrás.
A falta de prurido e de dor fala contra uma doença inflamatória. A destruição das estruturas anatômicas adjacentes sugere fortemente um tumor.
Já foi tratado?
Sim, eu usei um esmalte especial contra fungos, que comprei na drogaria, mas não ajudou. A mancha só cresceu.
Uma infecção fúngica da unha não cresceria através da lâmina e não se tornaria tão nodular. Há formas de infecção fúngica que causam uma mancha escura, mas são raras. Tratar uma mancha escura da unha como infecção micótica sem exames laboratoriais é inadequado.
Você trabalha com tintas, óleos ou substâncias químicas que poderiam ter manchado a unha?
Os óleos que uso são laváveis facilmente. Acho que não é isso.
Esta pergunta não é muito útil, pois o problema existe há 5 anos. A unha do polegar se renova totalmente em 4-6 meses.
Você toma algum medicamento?
Sim, tomo um beta-bloqueador para pressão alta e um afinador do sangue.
Sempre é importante colher a história de medicamentos. Há algumas drogas, como zidovudine, que mancham as unhas. Mais importante neste caso é que, se essa lesão for biopsiada ou excisada, o afinador do sangue terá que ser suspenso por alguns dias.
Você é alérgico a algum medicamento?
Não, nunca tive problema.
Mais uma vez, importante ao planejar o tratamento. Ele poderia ser alérgico a anestésicos locais ou a antibióticos, o que mudaria a opção terapêutica.
Lesion
Choose the right efflorescences:
Esta lesão preta na unha (ou, na realidade, sob a unha) é uma mancha. Ela é irregular, castanho-enegrecida e >5mm. Também envolve a cutícula (sinal de Hutchison).
Não há lesões cheias de líquido aqui. Nas mãos, sugerem uma dermatite aguda ou talvez uma lesão herpética.
Em alguns pontos, a mancha se tornou palpável e, portanto, uma pápula, como no local onde ela rompeu a unha.
Liquenificação é causada por fricção persistente da pele e se caracteriza por sulcos cutâneos exagerados.
Úlcera é um defeito cutâneo profundo; esta lesão freqüentemente se ulcera, mas isto ainda não ocorreu.
Diagnóstico
Choose the right diagnosis:
Nevo melanocítico pode causar mancha em unha. A pigmentação deve ser simétrica e estável. A assimetria, o início tardio e o começo de destruição da unha falam contra este diagnóstico.
Infelizmente, este é um melanoma maligno lentiginoso acral, que foi negligenciado por anos. Este diagnóstico deve sempre ser considerado em mancha ungueal focal, especialmente em adultos. Lesões semelhantes podem envolver superfícies mucosas. Esta forma de melanoma é a variante mais comum em negros e asiáticos. Não há relação com exposição ao sol.
Lentigo simples também pode aparecer sob a unha. É uma lesão pequena e estável. A assimetria, o início tardio e o começo de destruição da unha falam contra este diagnóstico.
Doença de Bowen pode ser subungueal, mas apresenta-se como lesão verrucosa resistente ao tratamento. Assim, toda verruga subungueal recalcitrante em adultos deve ser biopsiada para excluir doença de Bowen. Há uma rara forma de melanoma amelanótico (não pigmentado), que pode ser facilmente confundida com doença de Bowen.
Terapia
Choose the right therapy(ies):
Uma biópsia excisional é necessária para confirmar o diagnóstico e determinar a profundidade do melanoma, o que muito influirá na terapia. As possibilidades incluem excisão local com margem apropriada, excisão do gânglio sentinela, ressecção ganglionar radical, procedimentos de estadiamento posteriores.
Esses agentes não funcionam aqui.
Radioterapia não é a primeira escolha para melanoma maligno. Em raros casos, quando o paciente não pode tolerar a cirurgia ou quando a excisão com margem adequada é impossível, a radioterapia pode ser considerada.
Quimioterapia pode ser aventada, se o paciente desenvolver metástases. A quimioterapia profilática, a imunoterapia ou combinações delas devem ser parte de protocolos de estudo.
Fototerapia não é eficiente contra melanoma maligno.
