2.5.7 Sifilide

Lue.

Malattia venerea cronica che si sviluppa in stadi con coinvolgimento sistemico.  L' agente causale - Treponema pallido - si trasmette attraverso piccoli traumi della cute e delle mucose.

Periodo di incubazione: 3 settimane

Sifilide primaria :

La lesione primaria (sifiloma) è un'ulcera indolente (ulcus durum) ad alto contenuto di micro-organismi accompagnata da una linfoadenopatia inguinale (linfoadenopatia non dolente, non drenante)

1. Sifiloma genitale:
   Uomini: glande, parte interna del prepuzio, solco
   Donne: labbra, o esione inapparente nella vagina o alla cervice
2. Lesioni extragenitali: orale, anale, dita.

Diagnosi: caratteristiche cliniche, sifiloma, linfadenopatia esame al microscopio in campo scuro, sierologia: solitamente positivo dopo 3-4 settimane dall'infezione; dopo 6 settimane stabilmente positivo

DD: Ulcera mista = sifilide e herpes genitale, trauma.

Sifilide secondaria:

1. Stadio con molti microorganismi e diffusione all'intero organismo, che occorre tra le 10 settimane e i 2 anni dall'infezione.
2. Caratteristiche cliniche: prodromi con dolori muscolari, linfadenopatia diffusa, roseola= esantema maculare (raramente pustoloso o ulcerativo nei pazienti immunocompetenti) localizzato al tronco e in regione palmoplantare (sifilide palmoplantare, condilomi lati on trunk and palmoplantar (clavi syphilitici, palmoplantar syphilid), condilomi  lati.
3. All findings resolve spontaneously after months.
4. Later recurrent exanthems in 25 % of untreated patients: papulosquamous, psoriasiform, acneiform variants (the great imitator). Systemic findings include bone pain, meningeal signs, iritis, nephritis, hepatitis, myalgias.
   Systemic symptoms can rarely be the first sign of secondary syphilis.
5. Further course: 67 % of patients experience no further symptoms once the secondary syphilis resolves, 16 % evolve into a "benign" tertiary syphilis (granulomas, gummata), 10 % develop cardiovascular syphilis, 7 % metalues (neurological syphilis (general paresis and tabes dorsalis).

  Lues III:

1. Hypergic granulomatous reactions with few organisms occur in 26% of untreated patients.
2. Cutaneous: tubero-serpiginous syphilid.
3. Subcutaneous: rubbery granulomas (gumma) of the tongue, lips, palate, liver, lungs, CNS (meninges and vessels).
4. Vessels: granulomatous infiltration of the media of large and mid-sized vessels. Mesaortitis luetica with development of aneurysms, involvement of cerebral vessels.
5. Optic nerve atrophy
6. Pupils respond to accommodation but not to light (Argyll-Robertson pupil)

Lues IV, metalues:

1. Occurs 10-20 years after infection in 7 % of untreated patients. Very few organisms still present.
2. Tabes dorsalis (spinal cord involvement with lancinating pain and neurologic deficits) or general paresis (parenchymatous neurosyphilis) (brain involvement with progressive dementia and generalized paralysis).
3. Diagnosis: CSF examination: positive syphilis serology, pleocytosis, increased protein.

Congenital syphilis (transplacental fetal infection)

1. Frequency depends on timing of untreated infection in mother:
   Maternal infection > 5 years before conception < 20 %
   Maternal infection 2-5 years before conception, around 25 %
   Maternal infection < 2 years before conception, around 50 %
2. Interuterine infection up to 30 weeks of gestation leads to abortion, stillbirth or severe early congenital syphilis = lues connata praecox: hepatosplenomegaly, aged appearance, coryza (syphilitic involvement of nasal mucosa), lip fissures (Parrot furrows), interstitial pneumonia, hemolytic anemia, Parrot pseudoparalysis (separation of epiphyses).
3. Late congenital syphilis (lues connata tarda) onset at 5-20 years of age: definite stigmata include saddle nose, saber tibia, Parrot furrows, Hutchinson triad (screwdriver teeth, keratitis, labyrinthine disease with deafness).

1. Primo stadio: Esame in campo scuro dell'essudato s del sifiloma primario. Sierologia dopo 3-4 settimane 
2. Secondo stadio:  Esame in campo scuro dell'essudato s del sifiloma primario. Sierologia 
3. Terzo e quarto stadio: sierologia, esame del liquido cefalorachidiano, a volte istologia (gomma luetica). 
4. Esistono molti tipi di studi sierologici
   - Sierologia specifica o reazioni di conferma (identificazione degli anticorpi diretti contro il treponema pallido). 
   Se reattivo, il paziente ha o ha avuto l'infezione da  T. pallidum, rimane reattivo per sempre.
   - Reazione non specifica, usata per monitorare la terapia (identificazione di anticorpi diretti contro la cardiolipina) . Se reattivo, il paziente ha una infezione in fase attiva che richiede la terapia.
   Riduzione del titolo o negativizzazione dopo la terapia.Controllo  dopo 6 mesi.
5.   Le reazioni specifiche includono TPHA e FTASpecific reactions include TPHA, FTA-Abs. 
6. Le reazioni non specifiche la VDRL  
7. Entrambe le reazioni vengono utilizzate come screening.

1. Concentrazione efficace: 0.03 UI di penicillina per millilitro di sangue per 2 settimane (a causa del ciclo cellulare lento del T. pallidum) 
2. Questo livello può essere raggiunto da una dose di 2.4 milioni di Unità di Penicillina Benzatina i.m. 1 volta a settimana per 1-3 settimane o 1 milione UI di penicillina clemizole i.m. per 6 giorni a settimana per 1-3 settimane (il numero di settimane dipende dallo stadio). Attenzione! : Fenomeno di Hoigné! ( occlusione embolica dei piccoli vasidopo iniezione di cristalli di penicillina)
3. Se allergia alla penicillina, tetraciclina 200mg/d or eritromicina 4 x 500 mg/die per os  per 14-21 giorni. 
4. Neurosifilides: penicillina G e.v. 6 x 4 milioni UI/die per 14 giorni. Attenzione: Reazione di Jahrisch-Herxheimer! Profilassi con 50 mg prednisone per os il giorno prima e il giorno della terapia.