1.2.2 Sclerosi Sistemica Progressiva (SSc)

Sclerodermia sistemica

Malattia multisistemica cronica progressiva del tessuto connettivo perivascolare a probabile eziopatogenesi immunologica con eccessiva stimolazione dei fibroblasti e progressiva sclerosi della cute, sottocute e degli organi interni( polmone, esofago, reni, cuore). Incidenza 0,5/100.000/anno; F:M=4:1

Multifattoriale: predisposizione immunogenetica (associazione con HLA), disfunzione endotelio-vascolare, alterazioni dell'immunità umorale e cellulo-mediata, alterata sintesi del collagene. Numerosi fattori chimici scatenanti identificati (cloruro di polivinile, solventi organici, resina epossidica, silice).

Cutaneo:

• Mani: sclerodattilia, ulcere dolorose a livello della punta delle dita, dita inizialmente edematose, successivamente atrofiche con assottigliamento distale (dita da Madonna)
• Volto: microstomia, pieghe periorali radiali (bocca a borsa di tabacco), teleangectasie
• Su tutta la cute: aumento di spessore 
• Vasi: sindrome di Raynaud, che spesso rappresenta la prima manifestazione clinica; ipertensione arteriosa polmonare (PAH) 

Coinvolgimento viscerale:

• Tratto gastrointestinale: sclerosi del frenulo della lingua, disturbi della deglutizione, costipazione
• Polmoni: fibrosi polmonare
• Rene: nefrosclerosi (proteinuria, ematuria, crisi renale)
• Cuore: fibrosi miocardica, scompenso di cuore destro secondaria a PAH
• Fegato: cirrosi biliare primaria
• Articolazioni: dolore, tumefazione, artralgie, artrite, contrattura dermogenica
• ossa: osteolisi, possibile osteomielite secondaria alle ulcerazioni digitali
• Muscoli: miosite secondaria

In base alla classificazione

Sclerosi sistemica progressiva:

1- SSc LIMITATA (43%)

• Il fenomeno di Raynaud precede le modificazioni cutanee di anni
• lesioni cutanee limitate a localizzazione distale rispetto a gomiti e ginocchia, coinvolgimento del viso
• Malattia esofagea, teleangectasie, aumentato rischio di sviluppare PAH
• Anticorpi anticentromero in genere positivi

2- SSc DIFFUSA (32%)

• il Raynaud compare poco prima (
• Coinvolgimento cutaneo diffuso che inizia al tronco e si espande centrifugamente
• Possibile coinvolgimento del tratto gastro-intestinale, reni, polmoni con fibrosi polmonare e PAH
• Anticorpi anti Scl-70 in genere positivi

3- Sindrome Overlap (10%)

• I pazienti manifestano contemporaneamente segni tipici di SSc a di altre malattie reumatologiche.

4- Altre forme (forme indiffirenziate, sclerosi senza scleroderma)

Sierologia: ANA (spesso positivi), anticorpi anti-centromero (tipo acrale), antocorpi anti-Scl-70 (tipo diffuso)

Lesioni precoci: infiltrato linfocitario denso superficiale e profondo perivascolare e periannessiale. Lesioni tardive: aumento di collagene (sclerosi) con perdita delle strutture annessiali (alopecia, diminuita sudorazione).

Cronica e progressiva

Contratture, ulcere trofiche, stenosi esofagea (esofago di Barrett), fibrosi polmonare (ipertensione polmonare), patologia renale (ipertensione renale), patologia cardiaca (scompenso cardiaco e disturbi del ritmo, refrattari alla digitale, aumentata portata cardiaca cuore destro), ileo paralitico

• Test di provocazione del fenomeno di Raynaud: immergere le mani in acqua ghiacciata per 10-20 minuti.
• Capillaroscopia: negli stadi precoci dilatazione dei capillari; nello stadio conclamato megacapillari, emorragie; negli stadi avanzati rarefazione e capillari a "cespuglio".  
• Test di funzionalità polmonare, TAC ad alta risoluzione (fibrosi polmonare)
• Ecocardiogramma, test di provocazione dopo 6 minuti di camminata per documentare il sovraccarico del cuore destro. 
• Scintigrafia esofagea, gastroscopia (disfagia, reflusso ed esofagite)
• Colonscopia
• Monitoraggio della pressione arteriosa, test di funzionalità renale, raccolta urine delle 24 ore, ecografia, biopsia renale in casi selezionati
• Interessamento muscolare: dosaggio CPK, anticorpi anti muscolo, EMG, MRI, biopsia muscolare.
• Articolazioni: Rx, sonografia, dosaggio fattore reumatoide e anticorpi anti-CCP.

(Pseudosclerodermas)

Fascite eosinofila,malattia graft-versus-host cronica, genodermatosi (sindrome di Werner), porphyria cutanea tarda, amiloidosi, mucinosi.

Sclerodermia indotta da chimici (cloruro di polivinile, solventi organici, resina epossidica, silice), sclerosi farmaco-indotta (bleomicina, pentazocina, L-triptofano). 

Terapia primariamente di supporto: protezione dal freddo, terapia fisica (per recuperare motilità e vascolarizzazione), cura della pelle. Sistemica:le ulcere trofiche possono rispondere a infusioni di prostaglandine, ACE inibitori (ipertensione), antagonisti dei canali del calcio (Raynaud),inibitori dell'aggregazione piastrinica. Se progressiva e infiammatoria, approccio interdisciplinare con immunosoppressione sistemica, fotoferesi (sperimentale).