Escarre

Synonymes

Ulcère de décubitus.

Définition

Défect tissulaire due à la pression sur les zones d'appui des structures osseuses sous-jacentes.

Étiologie et pathogénie

Ischémie due à la pression prolongée sur des structures osseuses superficielles en position inchangée.

Facteurs de risque: alitement, cachexie, paraplégie, coma, narcose, choc, diabète, anémie.

Deux heures d'ischémie suffisent pour induire un escarre. Il en résulte souvent des plaies profondes qui s'étendent jusqu'à l'os, car les muscles sont le tissu le plus sensible à l'ischémie, suivis de l'hypoderme et du derme.

Symptomes

Débute par un érythème violacé sur la zone d'appui, qui ne blanchit que partiellement à la vitropression. Ce stade est réversible. Par la suite il se forme une ulcération qui peut s'étendre jusque dans l'hypoderme et les muscles, voire même jusqu'à l'os (fréquent). Ulcération plus ou moins large avec formation d'un cavité parfois profonde. Odeur nauséabonde.

Localisation

Points d'appui: sacrum, trochantères, talons, colonne vertébrale, coudes, poignets, occiput.

Classification

Stade I érythème violacé (macule), blanchit partiellement à la vitropression.
Stade II ulcère jusqu'à l'hypoderme.
Stade III ulcère jusqu'aux muscles.
Stade IV ulcère jusqu'à l'os.

Examens de laboratoire

Paramètres inflammatoires, albumine. Radiographie, év. IRM.

Cours

Pour stopper l'évolution de l'escarre , la décharge est essentielle.

Complications

Extension en profondeur, infection par une flore bactérienne mixte , plus fréquemment anaérobie. Phlegmons, septicémie et ostéite peuvent survenir.

Diagnostic

Tableau clinique. Evaluation de l'étendue de l'escarre à l'aide d'une sonde. Débridement. Ev. radiographie, IRM. Prendre en compte les facteurs de risque en particulier la dénutrition et le diabète.

Diagnostic differentiel

Ulcère de pression neuropathique. Tumeurs ulcérées. Infections avec des fistules (par ex. prothèse de la hanche infectée).

Prévention et thérapie

La prévention est primordiale: décharge systématique de patients affaiblis et alités par des changements de position toutes les 2 heures en s'aidant de coussins adaptés, permettant de stabiliser le patient sur le côté à un angle de 30° par rapport au lit (permet notamment de décharger le sacrum et les trochantères en même temps).

Au stade I, les lésions tissulaires sont réversibles. Débuter immédiatement les mesures nécessaires pour décharger systématiquement la zone concernée. Protéger la peau abîmée, par ex. avec un pansements hydrocolloïdes ou des hydrogels en plaque.
Au stade II, le dégât tissulaire est superficiel. Débridement du tissu nécrotique, puis traitement local avec des pansements permettant une cicatrisation en milieu humide. Si la plaie est infectée: antibiothérapie.
Aux stades III et IV, les dégâts tissulaires sont souvent sousestimés à l'inspection! Détersion de tous les tissus nécrosés et décollement des berges. Traitement de la plaie par pression négative (système VAC Vacuum Assisted Closure ou autre système) ; ce système permet de combler la cavité avec un tissu de granulation qui se constitue rapidement avec la pression négative . Lorsque la plaie n'est plus cavitaire, des pansements sont appliqués jusqu'à cicatrisation.
En cas d'escarres au stade IV, le recours aux chirurgiens plasticiens est parfois nécessaire pour obtenir le recouvrement de la plaie avec un lambeau.

5.1.4 Escarre