5.1.4 Úlceras por Decúbito

Úlceras por presión.

Falta de sustancia de la piel y el tejido celular subcutáneo provocada por la presión.

La isquemia provocada por una presión prolongada sobre las prominencias óseas en pacientes que son incapaces de moverse y evitar así dicha presión continuada.

Factores de riesgo: personas encamadas, caquexia, paraplegia, perdida de conocimiento, anestesia, shock, diabetes mellitus, anemia.

Inicialmente aparecen cambios livedoides o eritema violáceo sobre los puntos de presión. El eritema no desaparece con la vitropresión (los capilares no se vacían con normalidad debido a la presión). Esta fase puede aún ser reversible. Más adelante aparecen úlceras que pueden afectar la piel, tejido celular subcutáneo, músculos y a menudo se extienden hasta el hueso. La úlcera que se forma se va agrandadno progresivamente en profundidad. Olor fétido.

Localizaciones típicas: sacro, trocanter, talones, columna vertebral, codos, manos, occipital.

• Estadio I: Eritema violáceo (mácula o placa), que desaparece parcialmente a la vitropresión.
• Estadio II: Úlcera que llega hasta el tejido celular subcutáneo.
• Estadio III: Úlcera que llega hasta la musculatura.
• Estadio IV: Úlcera que llega hasta el hueso.

Elevación de los parámetros marcadores de inflamación, disminución de la albumina. Pruebas de imagen, p.e. radiografías, RMN.

Si no se alivia la presión, la evolución será lentamente progresiva. Existe un riesgo de sobreinfección bacteriana que puede provocar una celulitis y una sepsis.

Progresión. Sobreinfección con flora mixta bacteriana, a menudo con anaerobios. Celulitis. Osteomielitis. Sepsis.

Clínica, medición de la profundidad con una sonda. Desbridamiento. Estudios de imagen (radiografías, RMN). Estudio de los factores de riesgo asociados.

Úlcera neuropática por presión, tumores ulcerados, infecciones crónicas con formación de fístula (por ejemplo, protesis de cadera infectada).

La prevención es la medida más importante: en aquellas personas encamadas y pacientes debilitados que no pueden mobilizarse deberían realizarse cambios posturales frecuentes, al menos cada dos horas. Se deberían emplear almohadas para colocar a los pacientes en una posición lateral formando un ángulo de 30°, dado que esto permite aliviar la presión sobre el sacro y los trocanteres de forma simultánea.

• En el Estadio I el daño tisular es reversible si se establecen de inmediato medidas para aliviar la presión. Protección de las zonas dañadas de la piel, por ejemplo con apósitos hidrocoloides.
• En el Estadio II el daño tisular superficial ya ha aparecido. Deberá realizarse un desbridamiento del tejido necrótico y una cura húmeda estándar de la herida. Tratamiento antibiótico adecuado.
• En los Estadios III y IV el daño tisular real se subestima a menudo en la inspección de la herida. Debe de realizarse un desbridamiento amplio con resección de todos los bordes de la herida. Puede ser útil el tratamiento con terapia de presión negativa realizando el vacío con sistema V.A.C. (Vacuum-assisted closure) hasta que aparezca un tejido de granulación adecuado, a partir de entonces realizar cura húmeda de la herida hasta la cicatrización completa.
• La úlceras por decúbito en el Estadio IV suelen requerir la intervención de los cirujanos plásticos para tapar el hueso expuesto mediante un colgajo miocutáneo.