Einfache Fälle
Fall 57
60-jähriger Mann mit schwarzem Fleck am linken Daumennagel.
Anamnese
Wie lange schon haben Sie diesen Flecken am Nagel bemerkt?
Ich habe diesen Flecken seit über 5 Jahren. Zuerst war ich darüber nicht besorgt, da ich gedacht hatte, es handle sich um ein Hämatom . Von Beruf bin ich Mechaniker; da kommt es häufig zu kleineren Verletzungen.
Eine Entwicklung über Monate bis Jahre ist für die gesuchte Dermatose typisch. Da die Läsion asymptomatisch ist und sehr langsam wächst, kommen die Patienten meist erst sehr spät zu einer Konsultation.
Haben Sie Schmerzen?
Nein, ich habe keine Schmerzen. Bis vor zwei Monaten hats mich überhaupt nicht gestört. Aber seit ein Teil des Fleckes begann den Nagel zu durchwachsen stört mich dies bei der Arbeit.
Das Fehlen von Pruritus u/o Schmerzen spricht gegen ein entzündliches Geschehen. Die Zerstörung benachbarter anatomischer Strukturen, in diesem Falle des Nagels, lässt den Verdacht eines tumorösen Geschehens aufkommen.
Haben Sie schon Behandlungen versucht?
Ja, ich habe in der Apotheke einen antimykotischen Nagellack gekauft, aber das hat nicht geholfen. Im Gegenteil: Der Fleck ist noch grösser geworden und hat begonnen den Nagel zu durchwachsen.
Eine Nagelmykose hätte nicht dieses knospende Wachstum und würde nicht den Nagel durchwachsen. Es existieren Nagelmykosen, die den Nagel schwärzlich verfärben, aber das sind Raritäten. Bei einer Melanonychie darf der Arzt nie ohne zusätzliche Untersuchungen eine Nagelmykose nur aufgrund des klinischen Erscheinungsbildes diagnostizieren.
Haben Sie mit Materialien wie z.B. Farben oder Oelen hantiert, welche die Nägel verfärben könnten?
Nein, ich habe bei meiner Arbeit keinen Kontakt mit Farben. Die Oele, welche ich bei meiner Arbeit verwende, lassen sich ohne Probleme abwaschen.
Eine Frage, die nur wenig bringt. Eine Nagelfärbung nach Anwendung von äusserlichen Produkten ist möglich, würde aber mit dem Wachstum des Nagels wieder verschwinden. Der Daumennagel wächst innerhalb von 3-4 Monaten vollständig aus, aber diese Läsion besteht ja schon seit 5 Jahren!
Nehmen Sie Medikamente ein?
Ja, ich nehme Sintrom (= Acenocoumarol) und einen Betablocker gegen Bluthochdruck.
Es ist immer wichtig zu wissen, welche Medikamente der Patient einnimmt, da bestimmte Medikamente Nageldyschromasien verursachen können. Zudem müssen die eingenommenen Medikamente bekannt sein, um weitere Behandlungsschritte planen zu können. Zum Beispiel müsste im vorliegenden Fall die orale Anitkoagulation unterbrochen werden, um einen chirurgischen Eingriff tätigen zu können.
Haben Sie Medikamentenallergien?
Nein, bis jetzt hatte ich noch nie derartige Probleme.
Diese Frage muss allen Patienten gestellt werden. Haben sie eine Medikamentenallergie (insb. auf ein Antibiotikum oder ein Lokalanästhetikum). Falls dies der Fall sein sollte, muss bei der weiteren Behandlung unbedingt darauf geachtet werden.
Effloreszenzen
Wählen Sie die richtigen Effloreszenzen:
Schwarzer Fleck am Nagel. Es handelt sich um eine asymmetrische Läsion, die auf der einen Seite knospend wächst; ungleiche Farbverteilung zwischen Braun und Schwarz; oberflächliche Grösse von 5 mm; im Verlauf progredientes Wachstum. Was aufällig ist, ist dass sich das Pigment auch auf einen Teil des Nagelhäutchens (Cuticula) ausgebreitet hat.
Vesikel findet man bei bestimmten entzündlichen (z.B. akutes Ekzem) und infektiösen (z.B. Herpes simplex) Prozessen. Hingegen finden sich bei proliferativen Prozessen keine Vesikel.
Bei dieser Dermatose findet man typischerweise ein lange Phase horizontalen Wachstums, die dann von einer Phase vertikalen Wachstums gefolgt wird. Klinisch, kann sich dies im Auftreten einer auf einer initialen Makel sitzenden Papel äussern. Diese kann auch ulzerieren.
Eine Lichenifkation ist eine Verdickung und Vergröberung der Haut mit Akzentuierung der Hautfurchen. Diese Effloreszenz beobachtet man typischerweise bei chronischen Ekzemen als Folge des Kratzens.
Ein Ulkus der Haut, ist eine Wunde, die nicht nur die Epidermis betrifft, sondern bis in die Dermis reicht. Es kann sein, dass die gesuchte Dermatose ulzeriert, aber dies ist hier nicht der Fall. (siehe Foto)
Diagnose
Wählen Sie die richtige Diagnose:
Ein Naevuszellnaevus kann die Ursache einer Melanonychie sein. Aber die Asymmetrie, das späte Auftreten (50 Jahre alt) und der Verlauf mit einem aggressiven biologischen Verhalten (beginnende Zerstörung des Nagels) sprechen gegen diese Diagnose.
Es handelt sich um ein akrolentiginöses Melanom (ALM), eine Melanomform, die an Fingern, Hand- und Fussballen, aber auch an Schleimhäuten (oral, genital, anal) auftritt. Im Gegensatz zu den anderen Melanomformen, ist das Auftreten nicht an frühere Sonnenlichtexpositionen gebunden. Bei Afrikanern und Asiaten ist ALM die häufigste Melanomform. Bei einer Melanonychie muss immer an diese Differentialdiagnose gedacht werden.
Eine Lentigo simplex kann manchmal die Ursache einer Melanonychie sein. Aber die Asymmetrie der Läsion, das späte Auftreten, und der Verlauf mit einem aggressiven biologischen Verhalten (beginnende Nageldestruktion) sprechen gegen diese Diagnose.
Das klinische Erscheinungsbild dieser Dermatose erlaubt den Ausschluss einer solchen. Hingegen ist ein Morbus Bowen um oder unter dem Nagel möglich. Es handelt sich um manchmal hyperkeratotische erythematosquamöse Läsionen, die initial häufig mit Warzen verwechselt werden. Deshalb: Wenn eine peri- oder subunguale Warze nicht auf eine richtig durchgeführte Warzentherapie anspricht, zögern Sie nicht eine Biopsie zum Auschluss eines M. Bowen zu veranlassen.
Therapie
Wählen Sie die richtige(n) Therapie(n):
Zuerst muss Ihr Verdacht mittels einer Biopsie bestätigt werden. Der Pathologe wird Ihnen auch Auskunft über die befallen Hautschichten (Clark-Level) sowie die Dicke in mm (Tumordicke nach Breslow) geben, was das weitere Prozedere beinflusst. (Reexzision mit Sicherheitsabstand entsprechend der Tiefenausdehnung des Melanoms, ev. Exizision und Untersuchung eines Sentinel-lymphknotens, radikale Lymphknotenentfernung, radiologische Diagnostik zur Fernmetastasenerkennung etc.)
Antibiotika gehören nicht zur Therapie des malignen Melanoms.
Das maligne Melanom ist nicht ein sehr strahlensensibler Tumor. Die Radiotherapie ist beim maligen Melanom nicht Behandlung der Wahl. Diese wird nur in ausgewählten Situationen angewendet, etwa wenn die Lokalisation eine adequate chirurgische Exzision mit Sicherheitsabstand nicht erlaubt. (bestimmte Melanome vom Typ Dubreuilh = Lentigo maligna, Gesicht, Zerebrale Metastasen, etc)
Beim disseminierten metastasierenden malignen Melanom wird häufig eine Chemotherapie als letzte Therapiemöglichkeit versucht. Die aktuell verfügbaren Chemotherapien sind wenig effektiv und ermöglichen keine richtige Remission.
Die Fototherapie wird vor allem bei gewissen entzündlichen Dermatosen (z.B. Psoriasis, atopisches Ekzem, etc.) angewendet. Die Indikation für eine Fototherapie muss gut überdacht sein, da sie das Risiko des Entstehens aktinischer Tumoren in sich birgt. Maligne Melanome in der Vorgeschichte sind eine Kontraindikation für eine Fototherapie.
