3.3.7 Malignes Melanom

Melanom.

• Hellhäutige > Dunkelhäutige, F > M, 40.-50. Lebensjahr.
• Erwachsene>>Jugendliche>Kinder
• Inzidenz: Europa 15/100'000/Jahr. Australien 40/100'000/Jahr. CH > 1'000 pro Jahr; jährliche Zuwachsrate ca. 5%.
• Genetische (familiäre) Disposition.
• Lebenslängliches Risiko: Geburtsjahrgang (GJ) 1930: 1/1'500; GJ 1990: 1/100;

GJ 2000: 1/75.

• Häufigkeit einzelner Melanomtypen:
  • Superficial spreading melanoma (SSM) 41%
  • Nodular melanoma (NMM) 14% 
  • Lentigo maligna melanoma (LMM) 2.7-14%
  • Acral lentiginous melanoma (ALM) 1-5 %; Dunkelhäutige>Hellhäutig

Bösartiger Tumor neuroektodermaler Genese (Melanozyten, Nävuszellen) mit hoher Metastasierungstendenz.

Kumulative UV-Exposition, mit häufigen Sonnenbränden, besonders in der Kindheit bei heller Komplexion (Hauttyp I oder II).

RISIKO-faktoren:

1.      R  otblonde Haare, helle Haut, blaue Augen
2.      I   n der Familie Melanom(e) bekannt
3.      S  onnenbrände in der Kindheit
4.      I   mmer nur Rötung der Haut (Hauttyp I/II; helle Komplexion)
5.      K  eine Bräunung in der Sonne; nur immer Rötung oder Sonnenbran
6. (h)O   he Zahl (>100) von Muttermalen

Verdachtssymptome (ABCD-Regel):

•  A symmetrie
•  B egrenzung: unregelmässig, unscharf
•  C oloration: wechselhaft von hell braun bis schwarz
•  D ynamik: Farb- und Strukturveränderung
•  E rapid evolution: Wachstum
• Weitere Kennzeichen: Blutung, Juckreiz, Schuppung, Ulzeration, Verlust des Oberflächenreliefs, Entzündung.

Alle Hautregionen und gelegentlich an Schleimhäuten (anogenital; F>M; selten an glans penis; Mundschleimhaut; Bindehaut; Retina). Gelegentlich Befund einer Metastase ohne Nachweis des Primärtumors).

• Superficial spreading melanoma (SSM): heterogen und unregelmässig pigmentierte Veränderung, die zunächst langsam radial, später vertikal und invasiv wächst  
• Lentigo maligna melanoma (LMM): entwickelt sich aus lange vorbestehender Lentigo maligna (Dubreuilh) als unregelmässig pigmentierte Läsion in UV-exponierter Lokalisation 
• Nodular melanoma (NMM): aggressives, vertikales Wachstum, pigmentiert oder nicht-pigmentiert.
• Acrolentiginous melanoma (ALM): Extremitäten, warzenartig oder als pigmentierter Streifen in der Nagelplatte mit seitlichen Ausläufern entlang dem Nagelwall
• Sonstige: (Schleimhaut-Melanom, Uvea-Melanom, Melanom auf dysplastischem Nävus oder auf congenitalem Riesennävus)  
• Okkulte Primärlokalisation (Augen, Meningen, Magen-Darm, Lymphknoten).

CAVE: Jeder Melanomtyp kann amelanotisch verlaufen.

AJCC TNM (Tumor, Lymphknoten, Metastasen) -Klassifikation

Dermatoskopie wichtig für die Differenzierung von Vorläuferläsionen (dysplastischer Nävus).

Konfokale Laserscan; elektrische Impedanz-Messung

Genetisches Profiling.

Bei Verdacht auf Metastasen: Ultraschall, Magnetresonanz, Computertomogramm oder PET-CT; LDH (lactate dehydrogenase).

Asymmetrischer Aufbau, in Nestern oder einzeln wachsende Tumorzellen mit hellem Zytoplasma und pleomorphen Nuclei, die von der dermo-epidermalen Junktionszone aus Dermis, Subcutis und Epidermis infiltrieren.

Vertikales Tiefenwachstum von prognostischer Bedeutung (Breslow Dicke: mm).

Level I: Tumorzellen in der Epidermis

Level II: Tumorzellen in der papillären Dermis

Level III: Tumorzellen füllen das Str. papillare aus

Level IV: Tumorzellen im Str. reticulare

Level V: Tumorzellen in der Subcutis

Frühe Invasion von Lymphgefässen und Kapillaren.

Prognostische Parameter: Tumordicke (mm); Breslow-Level; Mitosen Rate; immunhistochemische und molekulare Diagnostik von Mutationen.

Abhängig von:

1. Tumordicke nach Breslow in mm.10-Jahresüberlebensraten: Von 95% bei dünnen Melanomen (<1mm) gegen 40% bei dicken Melanomen (>4mm)
2. TNM-Stadium (I-IV)
3. Geschlecht (F besser als M)
4. Ulzeration: prognostisch ungünstig
5. Lokalisation: Schlechtere Prognose: thorax/back -upper arm-neck-scalp = TANS bzw. BANS

90% der Melanome sind Primärtumoren ohne Hinweise für Metastasen.

10-Jahres Überlebensraten

• Primärtumoren: 75-90%
• Bei Vorliegen von Satelliten und in-Transit-Metastasen: 30-50%
• Lymphknoten-Mikrometastasen: 69-75%
• Klinisch nachweisbare Lymphknoten-Metastasen: 40-60%

Klinik (ABCD(E)), Dermatoskopie, Histologie, Staginguntersuchungen.

• ABCDE-Regel
• Intraindividuelle vergleichende Analyse mit anderen pigmentierten Hautveränderungen der Patienten
• Chronologische Analyse morphologischer Veränderungen (Evolution)
• Prognostische Stadien Einteilung nach pathologischer AJCC (pTNM)

Melanozytäre Nävi, pigmentiertes Basalzell Karzinom, Verruca seborrhoica, Dermatofibrom, Histiozytom.

1. Therapie des Primärtumors: Exzision in Lokalanästhesie mit einem Sicherheitsabstand von 0.5 cm (bis 1 mm Tumordicke) oder mind. 1 cm (> 2 mm Tumordicke)
2. Sentinel Lymphknotenbiopsie: bei Breslow-Dicken >1mm
3. Interdisziplinäres Onkologie-Team bei Patienten im Stadium III/IV
4. Röntgentherapie in Ausnahmefällen, z. B. bei Lentigo maligna Melanom
5. Adjuvante Therapie: bei Patienten mit hohem Metastasierungsrisiko (z. B. Tumordicke über 3 mm, Mikrometastasen im Sentinel-Lymphknoten)
6. Targeted Therapie bei Patienten mit V600 Mutation des BRAF-Onkogens (BRAF und MEK Inhibitoren)
7. Therapie von Lymphknotenmetastasen: Lymphadenektomie