Einfache Fälle
Fall 51
60-jähriger Patient mit durch Schleimhautläsionen bedingter Schluckstörung.
Anamnese
Wie lange schon verspüren Sie diese Läsionen und haben diese eine Tendenz wieder zu verschwinden?
Die Läsionen sind zum ersten Mal vor drei Monaten erschienen und seither habe ich das Gefühl, dass sie nie ganz weggegangen sind. Eine Läsion kann verschwinden, aber ich habe sofort das Gefühl, dass eine neue entsteht.
Mit dieser Frage stellt man fest, dass der Patient es nicht gewohnt ist Schleimhautläsionen (z.B. habituelle Aphten) zu verspüren, und dass der Verlauf chronisch zu sein scheint. Es handelt sich offenbar nicht um einfache Läsionen vom posttraumatischen Typ, wie sie beispielsweise nach dem Zähneputzen auftreten können.
Treten die Verletzungen nach Einnahme eines bestimmten Nahrungsmittel auf ?
Nein, ich habe nicht das Gefühl, dass die Verletzungen nach Einnahme eines bestimmten Nahrungsmitteln auftreten. Ich habe auch nicht das Gefühl, dass sie durch die Einnahme eines bestimmten Nahrungsmittels schlimmer werden.
Die Rolle als Auslöser bei Apthen im Mundraum ist bei bestimmten Nahrungsmittel (Walnuss, Haselnuss, Gruyèreetc.) gut bekannt. Diese Frage ist keine Kernfrage, da der Patient uns gleich eingangs erzählt hat, dass es sich um etwas neues mit eher chronischem Charakter handelt.
Haben Sie "Brandwunden" oder Verletzungen an Augen, an den Genitalien oder am After beobachtet?
Nein , ich habe nie Schmerzen an diesen Stellen gehabt und auch sonst nie etwas auffälliges beobachtet.
Vor allem bei Schleimhautverletzungen im Mundbereich muss man immer an eine Beteiligung anderer Schleimhäute denken: Morbus Behçet (Genitalschleimhäute) sowie Enteropathien (Zöliakie, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa?)
Haben Sie derartige Verletzungen auch am restlichen Körper festgestellt?
Was mich am meisten stört sind diese häufig auftretenden Krusten im Haarboden. Am restlichen Körper habe ich manchmal so etwas wie mit Wasser gefüllte Blasen.
Bis zum Erscheinen von Läsionen auf normaler Haut können Monate vergehen.
Haben Sie Juckreiz?
Nein.
Juckreiz kann latenten Läsionen vorangehen. Mit dieser Frage kann man feststellen, ob es sich im Gegensatz zu einem isolierten Befall der Munschleimhaut eher um ein systemisches Geschehen handelt.
Nehmen Sie Medikamente ein ? Wenn ja welche und seit wann ?
Nein. Ich nehme nur selten Medikamente ein und dann nur Kopfschmerztabletten.
Wichtige Frage, da es Dermatosen gibt, die durch Medikamente ausgelöst werden, und die nur durch Absetzen derselben geheilt werden können.
Haben Sie an Gewicht verloren? Schwitzen Sie in der Nacht?
Ich habe ein bisschen an Gewicht verloren aber ich gebe auch darauf acht. Nein, ich habe kein Nachtschweiss.
Diese Frage ist besonders im Bezug auf das Alter des Patienten von Bedeutung. Es existieren paraneoplastische Hauterkrankungen. Deshalb ist wichtig nach unterliegenden Tumorleiden zu suchen.
Effloreszenzen
Wählen Sie die richtigen Effloreszenzen:
Schleimhauterosionen an Wangeninnenseiten, Gaumen und Zahnhälsen mit glänzender Oberfläche, leuchtend rot, ohne fibrinösen Belag (nicht mit Aphten verwechseln).
Klare Blase auf nicht gerötetem Grund, die rasch platzt (da es sich um eine intraepidermale Blase handelt) und eine Erosion hinterlässt.
Die Erosionen haben sich auch schon in Krusten umgewandelt.
Diagnose
Wählen Sie die richtige Diagnose:
Herpetische Gingivo-Stomatitis: Ausgebreitete Erosionen mit hämorrhagischen Krusten an Mundschleimhaut und Lippen. Primoinfektion durch HSV-1 üblicherweise im Kindesalter.
Erosiver Lichen planus: Schmerzhafte Erosionen umgeben von leukokeratotischenn Papeln oder weisslichen Läsionen mit netzartiger Streifung. Falls keine anderen Hautläsionen bestehen, ist die DD schwierig und muss oft auf eine Biopsie gestützt werden.
Bei den blasenbildenden Erkrankungen ist die Mundschleimhaut nicht notgedrungenerweise befallen.
Scharf begrenzte weissliche Beläge, leicht abwischbar mit gerötetem Grund. Diagnose wird durch Kultur bestätigt.
Typischerweise schmerzende Erosionen mit glänzender Oberfläche ohne fibrinösen Belag bei einem Patient bei welchem sich auch Krusten im Haarboden gebildet haben. Dies sind die beiden häufigsten Lokalisationen für den Pemphigus vulgaris.
Therapie
Wählen Sie die richtige(n) Therapie(n):
Beim Pemphigus vulgaris handelt es sich um eine Autoimmunerkrankung ohne initial infektiöse Beteiligung.
Wegen ihrer starken antientzündlichen Wirkung und dem raschen Wirkungseintritt werden Kortikosteroide als Medikamente erster Wahl zur Behandlung des Pemphigus vulgaris eingesetzt. CAVE: Nebenwirkungen!!!
Um die unerwünschten Nebenwirkungen der Kortikosteroidbehandlung insbesondere bei Langzeitbehandlung zu minimieren, eignet sich der Einsatz von Immunsuppressiva.
Wichtige Therapie um kutane Superinfektionen zu verhindern. Die Erosionen infizieren häufiger, wenn keine regelmässige Hygiene durchgeführt wird. Ausserdem wird das Infektionsrisiko durch die Langzeiteinnahme von Kortikosteroiden erhöht.
Test
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